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南阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病支付标准、鉴定标准

南阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种、统筹基金支付限额标准及门诊慢性病卡有效期

序号病种
限额标准有效期
1恶性肿瘤放射治疗、化学药物治疗600元/月三年
门诊康复治疗260元/月
2异体器官移植手术后第一天至第365天4800元/月三年
手术后第366天至730天4000元/月三年
手术后第731天至731天以上3200元/月三年
3肺结核
150元/月八个月
4精神病
150元/月三年
5丙肝聚乙二醇化ɑ-2a干扰素2000元/月一年
短效干扰素第一个月1000元/月
短效干扰素第二个月以后600元/月
6肝硬化(肝硬化失代偿期)
200元/月三年
7系统性红斑狼疮
200元/月三年
8类风湿性关节炎
150元/月三年
92型糖尿病伴多并发症
200元/月三年
10帕金森氏病或帕金森氏综合症(合并有脑血管病)
200元/月三年
11肾病综合征
200元/月三年
12Ⅱ期及以上高血压病
150元/月三年
13冠心病(非隐匿型)
200元/月三年
14急性脑血管病后遗症
200元/月三年
15强直性脊柱炎
150元/月三年
16慢性阻塞性肺疾病
150元/月三年
17肺心病
150元/月三年
18癫痫
150元/月三年
19艾滋病抗机会性感染
200元/月三年
注:限额标准即每月最高报销额度标准(按每月实际费用比例报销)



阳市城乡居民医疗基本保险门诊慢性病鉴定标准体检项目及支付范围

一、恶性肿瘤

鉴定标准:

1.经病理学诊断确诊。

2.根据病史、体征,结合X线平片、B超、CT或MRI、生化指标、PET等辅助检查明确诊断为恶性肿瘤的。

具备以上条件中任何一项,且须进行抗癌治疗者。

体检项目:

1.既往病史资料。

2.相关的影像检查(X线平片,B超,CT或MRI,内窥镜等)及病理报告。

3.根据所提供资料,现已明确诊断者不再体检。

支付范围:

1.放射治疗、化学药物治疗、放化疗期间服用或使用必须的对症药品及预防放化疗副作用的药物。                                                  

2.门诊康复治疗:只限抗癌活性的药物治疗(含中医药治疗)及癌性止痛。

二、异体器官移植

鉴定标准:

肾脏、骨髓、异体器官移植术后须长期抗排异反应治疗者。

体检项目:

1.即往病史资料、异体器官移植证明、抗排异用药证明。

2.移植器官B超检查。

3.正在进行抗排异治疗者不再体检。

支付范围:

1.抗排异治疗。

2.化验项目:血、尿常规,肝、肾功能,环孢素浓度测定。

三、肺结核

鉴定标准:

1.结核菌素实验(PPD)皮试强阳性。

2.胸片或CT很典型的结核表现。

以上两项须同时具备。

体检项目:

1.既往病史资料。

2.结核菌素实验。

3.胸片或CT。

支付范围:

月支付有效期最长为7个月,支付费用不含国家免费治疗项目。

管理办法:定点管理。

四、精神病

鉴定标准:

1.病史三年以上,且经二年以上的系统性药物治疗。

2.符合CCMD-3精神病的症状标准,严重程度标准、病程及排除标准。

体检项目:

1.既往病史资料、近二年进行过系统正规治疗(需提供门诊或住院病历资料)。

2.CCMD-3诊断及排除标准。

3.精神病测试量表。

正在进行治疗者不再体检。

支付范围:

药物治疗和心理治疗。

五、丙型肝炎

鉴定标准:

1.抗HCV阳性。

2.丙型肝炎RNA阳性和(或)肝功能异常。

以上两项须同时具备。

体检项目:

1.既往病史资料。

2.丙肝病毒(RNA)测定。

3.肝功能。

支付范围:

聚乙二醇化ɑ-2a干扰素和短效干扰素支付范围见附件1。

支付标准根据药品价格变化随时调整。

管理办法:定点医院指定医师专人管理。

  六、肝硬化(肝硬化失代偿期)

鉴定标准:

1.肝功能损害症候群:肝病面容、黄疸、贫血、蜘蛛痣、肝掌及肝功能异常、白球倒置。

2.门静脉高压症状:

(1)脾肿大及脾亢;

(2)侧支循环的建立和开放;

(3)腹水;

3.影像学检查证实。

以上三项必须同时具备。

体检项目:

1.既往病史资料。

2.血常规,肝功能,腹部B超,必要时做胃镜检查。

3.临床表现。

4.根据所提供资料,现已明确者不再体检。

支付范围:

1.保肝降酶治疗。

2.降低门脉压力,预防消化道出血。

3.抗肝纤维化,阻止肝硬化进一步发展。

4.治疗并发症。

七、系统性红斑狼疮

鉴定标准:

1.颊部红斑。

2.盘状红斑。

3.浆膜炎;胸膜炎或(及)心包炎。

4.神经系统异常;抽搐、精神异常。

5.尿检异常;蛋白尿、尿中红细胞和(或)管型。

6.血液系统异常;溶血性贫血或白细胞减少或血小板减少。

7.免疫学检查异常;抗DNA抗体增高或抗SM抗体阳性。

8.抗核抗体(ANA)效价增高。

具备以上条件中四项以上可鉴定为系统性红斑狼疮,其中3、4、5、6必备两项。

体检项目:

1.既往病史资料。

2.胸片、血常规、尿常规、抗DNA抗体,抗核抗体ANA,补体及SM抗体等。

3.临床表现。

4.根据所提供资料,现已明确者不再体检。

支付范围:药物治疗。

八、类风湿性关节炎

鉴定标准:

1.有三个或三个以上的关节肿胀、变形,至少6周。

2.X线提示关节变形骨质侵蚀等。

3.化验检查:类风湿因子,ANA  1:400以上。

以上条件必须同时具备。

体检项目:

1.即往病史资料。

2.手部关节X 线平片,类风湿因子,血沉等。

3.临床表现。

4.根据所提供资料,现已明确者不再体检。

支付范围:

1.药物治疗。

2.必要的辅助治疗。

3.必要的检查。


鉴定标准:

1.确诊的2型糖尿病患者。

2.伴各种急性、慢性并发症。

(1)急性并发症:包括酮症酸中毒,高渗性昏迷,高血糖高渗状态合并严重感染。

(2)慢性并发症:大血管病变(冠心病、脑梗塞)

(3)微血管病变(糖尿病肾病Ⅲ期,视网膜病变Ⅲ期)。

(4)神经系统:周围神经病变,自主神经病变,糖尿病足。

具备第1项加2项任何一项。

体检项目:

1.即往病史资料。

2.相关的实验室检查、眼底检查等。

3.临床表现。

4.根据所提供资料,现已明确者不再体检。

支付范围:

1.胰岛素以及口服降糖药物。

2.相关并发症的治疗药物。

3.必要的检查。

十、帕金森氏病或帕金森氏综合症(合并有脑血管病)

鉴定标准:

1.四项主征(静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常)中至少具备两项,前两项至少具备其中一项,症状不对称。

2.左旋多巴治疗有效。

3.或有肢体肌力异常、感觉异常、认知功能障碍、言语功能障碍等。

体检项目:

1.静止性震颤,肌强直、运动迟缓、姿势步态异常。

2.相关的影像检查(经颅多普勒、头颅CT或头颅MRI、头颅MRA等)。

3.临床表现。

4.根据所提供资料,现已明确者不再体检。

支付范围:药物治疗

十一、肾病综合症

鉴定标准:

1.大量蛋白尿。

2.低蛋白血症。

3.高胆固醇血症。

4.水肿。

其中前两项为诊断的必备条件。

体检项目:

1.既往病史资料。

2.相关的实验室检查。

3.临床表现。

4.根据所提供资料,现已明确者不再体检。

支付范围:

1.门诊使用口服药物

2.相关检查。

3.门诊应用环磷酰胺静脉冲击治疗。

十二、Ⅱ期及以上高血压病

鉴定标准:

1.非同日测量三次血压值收缩压均≥160mmHg和(或)舒张压≥100mmHg。

2.至少有一项器官损害表现

①左心室肥厚(X线、心电图、超声),心绞痛,心肌梗死,心力衰竭。

②脑:脑卒中、高血压脑病。

③眼底:视网膜出血、渗出物伴或不伴视乳头水肿。

④肾:Ccr<50ml/min,肾功能衰竭。

具备第1项加2项中任何一项。

体检项目:

1.既往病史资料。

2.相关的实验室检查及彩超影像检查。

3.临床表现。

4.根据所提供资料,现已明确者不再体检。

支付标准:

1.门诊使用口服药物。

2.门诊相关检查。

十三、冠心病(非隐匿型)

鉴定标准:

1.既往病史资料或心肌梗塞史。

2.心电图示:ST段压低≥0.1mv;变异性心绞痛可出现有关导联ST段抬高。

3.冠状动脉造影或双源CT证实血管狭窄70 %以上;或曾经行PCI或CABG术者。

具备第1项加2、3项中任何一项。

体检项目:

1.相关的实验室检查。

2.心电图、冠脉CTA。

3.临床表现。

4.既往心电图或影像学资料支持冠心病者无需再次体检。

支付范围:

相关检查和药物治疗。

十四、急性脑血管病后遗症

鉴定标准:

1.有急性脑血管病病史:脑血栓形成、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血。

2.经CT、MRI等辅助检查证实。

3.肢体功能有明显障碍,单侧肢体肌力3级或3级以下,行走不稳,肌张力增高,腱反射亢进,病理征阳性。

4.语言功能明显障碍,吐字不清,吞咽困难,呃逆或意识障碍。

第1、2项为必备条件,3、4项中至少具备一项。

体检项目:

1.既往病史资料。

2.相关的实验室检查及影像检查。

3.临床表现。

4.根据所提供资料,现已明确者不再体检。

支付范围:

必要的相关检查和药物治疗。

十五、强直性脊柱炎

鉴定标准:

1.双骶髂关节炎Ⅱ~Ⅳ级、或单侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级。

2.下腰背痛的病程至少持续三个月。

3.腰椎在前后和侧屈方向活动受限。

4.胸廓扩展范围小于同龄和同性别的正常值。

 具备第1项加2~4项中任何一项可确诊。

体检项目:

1.既往病史资料。

2.检查项目:根据病情做骶髂关节影像学(X线、CT、MRI)、及相关实验室检查等。

3.临床表现。

4.根据所提供资料,现已明确者不再体检。

支付范围:

门诊患者非手术治疗、非应用生物制剂、无并发症发生时,药物加常规复查费用。

十六、慢性阻塞性肺疾病

鉴定标准:

1.肺功能检查确诊:吸入支气管舒张剂后,FEV1/FVC≤70%,可确诊慢性阻塞性肺疾病。

2.根据病史、症状、体征,结合患者肺CT、动脉血气分析等检查确诊。(症状:慢性咳嗽、咯痰、气喘2年,持续3月,活动耐量下降。体征:桶状胸,肋间隙增宽,肺部呼吸音低;)

体检项目:

1.既往病史资料。

2.肺功能和影像检查资料。

3.临床表现。

4.根据所提供资料,现已明确者不再体检。

支付范围:

相关检查和药物治疗。

十七、肺心病

鉴定标准:

1.有慢性呼吸系统疾病病史。主要是慢性阻塞性肺疾病、肺结核、支气管扩张和胸廓疾病等病史。

2.有肺动脉高压、右心室增大或右心衰竭的相应表现。

3.辅助检查:胸片、心电图或超声心电图显示有肺动脉高压、右心室及/或右心房增大表现。

具有第1项加2、3项中任何一项,并排除其他心脏疾病即可做出诊断。

体检项目:

1.既往病史资料。

2.相关的实验室检查及影像检查。

3.临床表现。

4.根据所提供资料,现已明确者不再体检。

支付范围:

1.药物治疗。

2.必要的检查及辅助治疗,如氧疗及呼吸机治疗。

十八、癫痫

鉴定标准:

1.病史、临床表现符合癫痫(临床表现具有发作性、短暂性、刻板性和重复性的特点)。

2.经影像学检查、脑电图及实验室检查。

体检项目:

1.既往病史资料。

2.相关的实验室检查。

3.颅脑CT或MRI、脑电图等影像资料。

4.根据所提供资料,现已明确者不再体检。

支付范围:

必要的相关检查和药物治疗。

十九、艾滋病抗机会性感染

鉴定标准:

艾滋病病毒抗体经确证实验阳性者。

体检项目:不组织体检。

支付范围:药物治疗。

管理办法:参保地定点救治机构管理。 



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