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南阳市城镇职工基本医疗保险政策

2001年11月1日南阳市城镇职工基本医疗保险制度正式实施,下面就有关医疗保险政策作简单介绍:


有关城镇职工基本医疗保险政策


一、基金筹集和管理

基本医疗保险基金由用人单位和个人共同缴纳。用人单位按上年度职工工资总额的6%缴纳,在职职工按本人工资收入的2%缴纳。在职职工工资收入低于本市上年度职工平均工资60%的,以本市上年度职工平均工资的60%为基数缴纳;职工工资收入高于本市上年度职工平均工资水平的300%的,以本市上年度职工平均工资的300%为基数缴纳。退休、退职人员个人不缴费。

进入再就业服务中心的国有企业下岗职工,由再就业服务中心按照本市上年度职工平均工资的60%为基数缴纳(包括单位缴纳应缴的6%和个人应缴的2%)。

领取失业保险金的失业人员,由失业保险经办机构按本市上年度职工平均工资的60%为基数缴纳,从征缴的失业保险金中直接划入基本医疗保险金账户(包括单位应缴的6%和个人应缴的2%)。

国家机关和全额供给的事业单位应缴的基本医疗保险费由同级财政安排,单位统一缴纳;其他事业单位从事业收入或经营收入中提取的医疗中列支。企业应缴的基本医疗保险费,按在职职工和退休人员的比例,分别从福利费和劳保费中列支。


二、个人医疗帐户的建立和使用

个人账户的建立分三部分:一是个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户;二是单位缴纳的基本医疗保险费,按下列比例划入个人账户:45周岁(含45周岁)以下的在职职工,以个人缴费基数的1%划入;46岁以上的在职职工,以个人缴费基数的1.7%划入;退休、退职人员分别以单位上年度平均缴费工资的3.8%和3.6%划入;三是个人账户资金的利息。

个人帐户的资金归个人所有,可随劳动关系的转移而转移,也可继承使用。

个人账户主要使用于门诊治疗、定点零售药店购药和住院治疗中起付线以上封顶线以下的自付部分。市直住院治疗起付线分为三个级别,一年内第一次住院起付线为上年度全市职工年平均工资的10%(即600元),第二次住院起付线为7%(即420元),第三次以后均为4%(即240元)。封顶线为上年度全市职工年平均工资的4倍(即24000元)。在起付线和封顶线之间,个人按定点医院级别不同而承担相应的个人负担,即:三级医疗机构为25%,二级医疗机构为20%,一级医疗机构为15%。退休退职人员在上述标准的基础上降五个百分点。


三、统筹基金的建立和使用

用人单位缴纳的基本医疗保险费按规定划入个人账户后,剩余部分为基本医疗保险统筹基金,由医疗保险中心统一管理和支付。

基金利息和按规定收取的滞纳金以及没有继承人的个人账户资金,也并入基本医疗保险统筹基金。

基本医疗保险统筹基金主要用于:

(一)支付参保职工在定点医疗机构住院治疗,并且符合基本医疗保险规定的医疗费用。

(二)支付符合基本医疗保险统筹病种目录的慢性病的非住院治疗的医疗费。


四、医疗保险IC卡的使用和管理

基本医疗保险IC卡,是现代化管理的要求,是参保人员就医、购药和结算医疗费用的专用卡。IC卡记载参保人员医疗保险档案资料、个人医疗账户金和医疗费用情况。

个人帐户金按单位实缴基本医疗保险费情况划转。用人单位按月缴足时,参保人员可持IC卡按月或季度到市医疗保险中心刷卡。

参保人员应妥善保管IC卡,以防损坏,造成数据丢失。如有遗失,应由参保人员凭本人身份证及时到市医疗保险中心办理挂失手续,挂失期为10天,挂失期满仍未查到的应重新办理IC卡。

挂失期间在定点医疗机构发生的医疗费用,由本人先垫付,再凭补办IC卡到市医疗保险中心审核结算。不按规定办理挂失手续,IC卡被昌用,由参保人员承担经济损失。


五、大额医疗费用补助办法

参保职工患大病的医疗费用一个年度内超过封顶线时,政府采用大额医疗费用补助办法解决。具体操作是,凡是参加基本医疗保险的职工,同时必须参加大额医疗保险。大额医疗保险基金由单位和个人共同负担,每人每年缴纳25元,单位每年为每个参保职工缴纳25元,两项合计为50元,每年最高支付限额为12万元。若患者一个年度内仍未痊愈,由本人可通过商业保险、社会救助等渠道解决。


六、门诊就诊程序和费用结算

(1)参保人员本人因病应到定点医院就诊,需携带IC卡、医疗保险专用病历。属重症慢性病患者,需出示《重症慢性病就医卡》;

(2)参保人员挂号后,到所需门诊科室进行诊治。接诊医师应对病人和证件进行核实,根据检查诊断情况,开具与病历记录一致的处方和检查单;

(3)参保人员用药应首选甲类药品,一次处方量一般疾病3日量,处方总额超过100元的报医院医保办审批。需要使用乙类和《药品目录》范围外药品时,应征得病人或家属同意后方可用药;

(4)参保人员持处方、检查单、IC卡,到划价、收费窗口进行划价,凭IC卡记账交费,超出基本医疗保险支付范围的费用,用现金支交纳。划价、收费人员详细打印收费票据,交参保人员保存。参保人员持收费后的处方、检查单,到相关科室进行检查、取药;

(5)急诊患者需在定点医院急诊室留观时,按规定办理留观手续。留观结束后,用IC卡到门诊收费窗口结算,不足部分由个人现金支付。 



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