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南阳市职工生育保险实施细则
第一条 根据《南阳市职工生育保险实施办法》,制定本实施细则。
第二条  参加南阳市城镇职工基本医疗保险的各类企业和国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户(以下统称用人单位),应当根据《南阳市职工生育保险实施办法》参加生育保险,为其职工缴纳生育保险费。
灵活就业人员参加生育保险办法另行制定。
第三条  生育保险经办机构(以下简称经办机构)具体负责职工生育保险基金的筹集、管理和支付。
第四条  生育保险费的征缴按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》和国家、省、市有关规定执行,可与城镇职工基本医疗保险合并征缴,统一缴费基数,费率分别核定,基金分别列帐,待遇分别支付。
经办机构对符合参保条件的用人单位,可依据该单位已经参加其他社会保险的相关资料,直接为其办理生育保险参保登记手续。
第五条  新成立单位应当自成立之日起30日内,持营业执照等有关证件到经办机构申请办理生育保险登记。经审核后,以当年确定的工资总额为缴费基数办理生育保险登记。
第六条  参保单位的银行帐户发生变化时,应当在变化的当月通知经办机构。职工增减变动应在当月月底前办理增减登记手续,若有欠缴、漏缴的,职工所在单位应补齐。
第七条  用人单位转让、合并、兼并、租赁、承包经营的,接收或继续经营者应当承担原用人单位相应的生育保险责任;用人单位破产、撤销时,应当清偿欠缴的生育保险费。
第八条  生育保险实行协议管理。经办机构应在职工基本医疗保险定点医疗机构范围内,与具有《母婴保健技术服务执业许可证》的医疗机构签订生育保险医疗服务协议,明确双方的权利与义务。
第九条  女职工符合人口与计划生育有关规定因生育、门诊产前检查、计划生育手术所发生的医疗费按限额结算,低于支付限额的,按实际发生的费用支付。其支付限额为:
(一)产前检查(围产保健) 支付限额:300元/例;
(二)自然分娩(包括手法助产和侧切)支付限额:一级医院800元/例,二级医院1000元/例,三级医院1200元/例;
(三)剖宫产支付限额:一级医院2000元/例,二级医院2500元/例,三级医院2800元/例;
(四)剖宫产伴子宫肌瘤切除术、子宫切除术、阑尾切除术支付限额:一级医院2400元/例,二级医院3000元/例,三级医院3300元/例;
(五)剖宫产伴卵巢囊肿切除术、输卵管结扎术等手术支付限额:一级医院2100元/例,二级医院2600元/例,三级医院3000元/例;
多胞胎每多生育一个婴儿在上述支付限额基础上加发100元。
以上几种分娩方式的支付限额均含分娩当次住院时发生的生育并发症和产后访视费用。
(六)放置、取出宫腔节育器支付限额: 60元/例;
(七)输精(卵)管结扎术支付限额:300元/例;
(八)输精(卵)管复通术支付限额:1200元/例;
(九)妊娠不满12周门诊人工流产支付限额:160元/例;
(十)妊娠满12周不满28周住院人工流产、引产支付限额:500元/例;
(十一)妊娠满28周(含28周)以上引产支付限额:600元/例;
第十条  生育后产假期内发生的生育并发症符合基本医疗保险规定的医疗费用,按基本医疗保险规定审核,由生育保险基金支付。
第十一条  参保男职工配偶无工作单位,符合国家、省、市计划生育政策生育发生的医疗费用,生育保险基金按第九条规定限额标准的50%支付。
第十二条  职工应选择一家生育保险定点医疗机构就医,定点医疗机构选择后,原则上不予变更。
第十三条  下列情况职工生育或者实施计划生育手术,应先到经办机构进行登记,再到定点医疗机构就医:
(一)长期派驻异地工作的;
(二)女职工(男职工配偶)在异地生育或实施计划生育手术的;
(三)因急诊、急救(包括出差、探亲、准假外出等期间)在非定点医疗机构生育或实施计划生育手术的。
第十四条  职工因病情需要在本市转院或者转往异地诊疗的,由定点医疗机构提出转院、转诊意见后,报经办机构备案;急诊急救的可先转院,但需在5个工作日内到经办机构补办转院备案手续。
第十五条  女职工24周岁以上生育第一个子女的为晚育。职工的产假时间按自然天数计算。
十六条  生育津贴日标准按照女职工所在用人单位上年度职工月平均缴费基数除以30计发,从生育保险基金中支付。
十七条  申报生育津贴、一次性生育补助金需提供以下材料: 
(一)南阳市职工生育保险待遇审批表;
(二)人口与计划生育行政部门出具的生育证明(生育证);
(三)待遇享受人的身份证和结婚证原件及复印件;受委托代为领取的,提交委托人出具的委托书和受委托人的身份证原件及复印件;
(四)定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构出具的婴儿出生、死亡或者流产证明、实施计划生育手术证明原件及复印件、发票原件、病案首页及手术记录复印件;
(五)男职工配偶无工作单位的,提交结婚证原件及复印件、男职工所在单位及其配偶所在的村(居)民委员会出具的无工作单位的证明;
(六)参加生育保险1年以上的女职工,与用人单位依法解除或者终止劳动关系后未就业,符合支付条件的,需提交解除或终止劳动关系的有关材料及本人村(居)民委员会出具的无工作单位的证明;
(七)经办机构认为有必要的其他材料。
十八  女职工符合人口与计划生育有关规定生育第二个子女的,按法定产假天数享受生育津贴。
女职工生育无论因任何情况享受过一次生育保险待遇的,再次生育只能按生育第二个子女的标准享受生育待遇。
第十九条  农民工既参加新农合又参加职工生育保险,新农合已经报销医疗费的,职工生育保险只支付法定产假期间的生育津贴,不再支付其它待遇。       
第二十条  符合规定的女职工生育后与用人单位依法解除或终止劳动关系的,享受生育津贴天数从生育当日起到终止缴费日止;生育待遇支付后在法定产假期间退保的,虚报冒领的生育津贴由原用人单位退回经办机构。
第二十一条  职工分娩、引产或流产后180日内,用人单位应持第十七条规定的有关材料到经办机构为职工办理待遇申报手续,逾期不申报者视为自动放弃享受待遇。
第二十二条  下列情形发生的费用生育保险基金不予支付:
(一)违反国家、省、市计划生育政策规定的;
(二)自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒及非法选择胎儿性别等造成妊娠终止的;
(三)治疗各种不孕症、性功能障碍等发生的医疗费用;
(四)孕产期间因交通事故、医疗事故等造成的生育医疗费用;
(五)治疗生育合并症的费用;
(六)婴儿发生的各项费用;
(七)实施辅助生殖术(如试管婴儿)发生的费用;
(八)在国外或港澳台地区生育或实施计划生育手术的;
(九)其他不符合规定的医疗费用。
第二十三条  经办机构要严格执行《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》,建立健全管理制度,严格遵守财经纪律,确保基金的安全和完整。
第二十四条  参保单位或者个人违反生育保险政策规定、弄虚作假、或使用任何手段套取生育保险基金的,由劳动保障行政部门依法向单位追回已支付的生育待遇;触犯法律的,由司法机关依法追究法律责任。
第二十五条  定点医疗机构及其工作人员违反生育保险规定冒名顶替、造假医疗文书、假发票等,给生育保险基金造成损失的,劳动保障行政部门除追回已支付的生育待遇外,视情节轻重给予定点医疗机构限期整改、取消定点资格等处分;触犯法律的,由司法机关依法追究法律责任。
第二十六条  本实施细则与《南阳市职工生育保险实施办法》同步实施。各县市区可结合实际适当调整,并报市劳动和社会保障局备案。
二十七  本细则实施中遇到的具体问题,由市劳动和社会保障局负责解释。



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