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2017年南阳市最新医保政策

到医院看病使用医保, 每每会被问: 用新农合还是城镇居民医保?从下月起, 您可能听不到这个说法了。近日,《南阳市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》 正式出台, 这意味着全市城乡居民医保制度即将进入全面并轨时代。

按照该办法规定, 从2017年1月1日起, 我市将实行统一的城乡居民医保制度, 即统一覆盖范围、 统一筹资政策、 统一医保待遇、 统一医保目录、 统一定点管理、统一基金管理, 无论城镇居民还是农村居民, 今后都将享受到同等的医疗保险待遇。

筹覆盖全市城乡居民,实行市级统筹

覆盖范围

职工医保以外的全部参保人员办法明确规定, 城乡居民医保制度统一覆盖范围,即在我市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员, 参加城乡居民医保。

具体包括: 农村居民, 城镇非从业居民, 各类全日制普通高等学校、 科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、 全日制研究生以及职业高中、 中专、 技校学生, 国家、 省以及我市规定的其他人员。

缴费办法

个人缴费和政府补贴相结合

●城乡居民医保费用的筹集, 实行个人缴费和政府补贴相结合的方式。

●城乡居民原则上以家庭 (不包括家庭成员中的大中专学生) 为单位参保缴费, 大中专学生以学校为单位参保缴费。

●最低生活保障对象、特困供养人员、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上(含60周岁)的老年人和未成年人以及符合规定的优抚对象等所需个人缴费部分由政府给予补贴。

上图:2017年度南阳参保居民住院起付标准和报销比例如下

缴费时间

每年缴费一次, 保障一年

●城乡居民医保费每年缴纳一次, 缴费时间原则上为每年的9月至12月, 次年享受城乡居民医保待遇。城乡居民医保的保险年度为自然年度, 即每年的1月1日至12月31日。

建立门诊家庭账户,全面提高医保待遇

城乡居民医保待遇包括普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇(包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇)。

●普通门诊医疗待遇。建立家庭账户(个人账户)基金,各参保地可从个人缴费中提取90元纳入家庭账户(个人账户),用于参保人员在开展基本药物零差价的基层定点医疗机构就诊所发生的门诊医药费用和参保地内定点医疗机构住院个人自付费用,用完为止。

●门诊慢性病医疗待遇。门诊慢性病不设起付标准,实行定点治疗、限额管理。具体办法另行规定。

重特大疾病医疗待遇。重特大疾病是指临床路径明确、疗效确切且费用比较昂贵的病种(或治疗项目)。将原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗确定的病种(或治疗项目)纳入重特大疾病医疗保障范围,实现病种统一、待遇统一、流程统一。

●住院医疗待遇。参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,起付标准以下由个人支付,起付标准以上由住院统筹基金按比例支付,额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额。2017年度住院统筹基金最高支付限额为15万元。

参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩,住院医疗费实行定额支付,定额标准为:自然分娩600元,剖宫产1600元。新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。14周岁以下(含14周岁)参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级以上(含县级)医院第二次及以后住院,起付标准减半。

参保居民持卡就医,异地就医即时结算

《办法》规定,全面开展异地就医即时结算,建立异地就医即时结算周转金制度。人力资源社会保障部门向参保居民发放社会保障卡,实现参保居民持卡就医结算。

●参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用,属于城乡居民医保基金支付的,定点医疗机构先行垫付,再由医保经办机构按规定定期与定点医疗机构结算;应由个人支付的医疗费用,由本人与定点医疗机构结清。暂不具备即时结算条件的,医疗费用由本人先行垫付,出院后到参保地医保经办机构按规定报销。

●参保居民应首先就近在基层定点医疗机构就医,需转诊转院到参保地外市级以上(含市级)医疗机构的,应办理转诊转院手续,按规定享受医保待遇;作为过渡性措施,对未按规定办理转诊转院手续(急诊除外)的,按相应医疗机构级别报销比例降低20个百分点。

●跨年度住院的参保居民,应在当年12月31日结清医疗费用。次年仍继续住院的,其上年符合规定的住院费用超过起付标准的,次年不再负担起付标准费用;未超过起付标准的,上年负担的起付标准费用计入次年累计计算。

特别提醒:有些医疗费用不纳入医保支付范围

下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:

1.应当从工伤保险基金中支付的。

2.应当由第三人负担的。医疗费用依法应当由第三人负担, 第三人不支付或者无法确定第三人的, 由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金先行支付后, 有权向第三人追偿。

3.应当由公共卫生负担的。

4.在境外就医的。



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