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南阳市城乡居民医疗保险热点问答整理

    自2017年1月1日河南省新型农村合作医疗(新农合)和城镇居民医疗保险合并成为城乡居民医疗保险以来,受到广大群众热切关注,从今天起,南阳市12333将围绕城乡居民医疗保险实施办法、待遇领取、支付范围、转诊转院等热点问题,推出三期专题,为广大群众答疑解惑,敬请关注!

    1.2017年个人缴费150元,为啥家庭账户是只有90元,剩余的60元钱哪里去了?

    答:根据《河南省城乡居民基本医疗保险实施办法》(豫政办[2016]194号)文件要求,各地可按照当地人均缴费额的50%左右建立门诊统筹基金,主要用于支付参保居民在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用。家庭账户(个人账户)计入额度参照门诊统筹人均标准确定。

    我市按照人均缴费额的60%(即90元)纳入家庭账户。其余60元钱纳入统筹基金,用于提高参保人员住院报销比例

    2.家庭账户(个人账户)在哪些地方使用?

    答:家庭帐户是参保人员自己的钱,原新农合参合人员可用于在开展基本药物零差价的基层定点医疗机构就诊发生的门诊医疗费用(含门诊慢性病)和参保地内定点医疗机构住院个人自付费用。居民个人账户可以在参保地内定点医疗机构使用。注:基层定点医疗机构指县级医院、乡镇卫生院、村卫生所。 参保地指各县区,统筹地区指南阳市。

    3.哪些人能参加城乡居民医保

    答:四种人群:农村居民; 城镇非从业居民;大中专学生;国家和省、市规定的其他人员。注:大中专学生指各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生。其他人员指:监狱服刑人员、和尚、驻地部队、黑孩、外籍人员、越南新娘等。

    4.参保人员怎样缴费?何时缴费?

    答:城乡居民原则上以家庭(不包括家庭成员中的大中专学生和已参加城镇职工医疗保险的人员)为单位参保缴费,大中专学生以学校为单位参保缴费。

    城乡居民医保费每年缴纳一次,缴费时间原则上为每年的9月至12月(可适当延长,2017年我市新农合筹资截至时间为2月28日),缴费次年享受城乡居民医保待遇。城乡居民医保的保险年度为自然年度,即每年的1月1日至12月31日。2017年我省社会保险费由地税部门统一征收。

    5.无保、低保人员怎样缴费?

    答:最低生活保障对象、特困供养人员、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上(含60周岁)的老年人和未成年人以及符合规定的优抚对象等所需个人缴费部分由政府给予补贴。参保人员应按规定及时足额缴纳个人部分。

    6.2017年住院咋报销?

    7.我在广东打工,患病在当地医院住院,咋报销?需要那些材料?

    答:省外定点医疗机构的起付线是1500元,1500—7000元50%,7000元以上68%。所需材料:①出院证(或诊断证明);②费用汇总清单;③住院收费票据; ④住院病历复印件(包括病历首页、长期医嘱、临时医嘱及出院小结);⑤转诊转院证明(或急诊证明); ⑥异地就医登记备案表;⑦身份证及合作医疗证(社会保障卡)。

    8.2017年最高能报销多少?

    答:2017年度住院统筹最高支付限额为15万元。大病保险最高支付限额40万元。合计55万元。

    9.参保人员还需另外缴纳大病报销的费用吗?大病报销咋报销?

    答:不用。只要参加了城乡居民基本医疗保险,就自动获得大病保险的保障。参保人员首先进行基本医疗报销后,合规的自付费用超过1.5万元起付线后,进入大病报销。分段报销比例:1.5万元—5万元(含5万元)支付50%;5万元—10万元(含10万元)支付60%;10万元以上支付70%。最高支付限额40万元。我市大病保险经办业务由中国人寿南阳分公司承担。



    10.生小孩,咋报销?

    答:参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩,住院医疗费实行定额支付。定额标准为:自然分娩600元,剖宫产1600元。实际住院费用低于定额标准的据实结算,超过定额标准的按定额标准支付。

    11.我参加有基本医保,我的孩子2017年1月出生,他能享受我的医保吗?

    答:能。新生儿出生当年,随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。

    解读:新生儿父或母参加基本医疗保险的,新生儿出生当年均不用缴纳城乡居民医保费用即可享受城乡居民医保待遇。基本医疗保险包括职工医疗保险和城乡居民医疗保险。

    12. 我们夫妇参加单位的职工医保,我们2017年出生的孩子能享受医保吗?需要啥手续?

    答:能。新生儿父或母参加我市职工医保的(正常参保缴费),可凭其父或母任意一方身份证原件及复印件、参保缴费证明(由参保所属医疗保险经办机构开具)、新生儿户口本原件及复印件、出生医学证明到户籍所在地医保经办机构办理参保登记后,即可自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。

    13、我们夫妇参加有城乡居民医保,我们2017年出生的孩子能享受医保吗?需要啥手续?

    答:能。新生儿父或母参加我市城乡居民医保的,可凭父或母身份证原件及复印件、新生儿户口本原件及复印件、出生医学证明,经户籍所在地医保经办机构审核登记后,以参保父或母身份享受当年城乡居民医保待遇,与参保父或母执行一个年度内的待遇标准(父或母只可选择一方,不得交叉选择)。

    14 、我是南召县人,我儿子儿媳常年在杭州打工,买有杭州的医保。我的孙子2017年1月在南召县医院出生,在南召上有户口。孩子留在家里由我照顾, 现在孩子因肺炎住院治疗能报销不?

    答:新生儿的父母不是当地城乡居民医保参保人员,其法定监护人应携带新生儿户口本原件及复印件、出生医学证明以及父母一方医疗保险凭证,到户籍地医保经办机构办理参保缴费登记手续,新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇,参保登记前发生的住院医疗费用由其法定监护人先行垫付,而后由户籍所在地医保经办机构按规定报销。

    15.我们夫妇未参加任何医保,我的孩子2017年1月出生,出生后在重症监护室治疗的费用能报销不?

    答:新生儿父或母均未参加当地基本医疗保险的,根据《关于调整我市城镇居民医疗保险有关政策的通知》(宛政办〔2014〕81号)文件规定,新生儿需以本人身份参加城乡居民医疗保险,其监护人应携带新生儿户口本原件及复印件、出生医学证明到户籍地医保经办机构办理参保缴费登记手续,新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

    16.我参加了城乡居民医保,哪些情况不报销?

    答:以下四种情况不纳入城乡居民医保基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的 (三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或无法确定第三人的,由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金先行支付后,有权向第三人追偿。

    17、我患有高血压糖尿病等慢性病,常年吃药,能报销不?

    答:2017年我市暂把恶性肿瘤、异体器官移植等19个病种纳入门诊慢性病管理。门诊慢性病实行参保地(各县区)属地管理原则,各参保地医疗保险经办机构负责本辖区内参保人员门诊慢性病的申请、鉴定、监管和基金支付工作。通过鉴定的人员将取得门诊慢性病卡。

    附:南阳市门诊慢性病病种、支付限额标准和门诊慢性病卡有效期












    18、我在哪里申请门诊慢性病?需要提交啥材料?

    答:门诊慢性病实行参保地(各县区)属地管理原则。各经办机构应充分利用基层医疗服务机构(乡镇卫生院)开展门诊慢性病的鉴定和治疗工作。符合门诊慢性病规定病种的参保人员,须填写《南阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表》,并提供有关病情证明材料,报参保地医疗保险经办机构或指定部门受理。

    19、我有门诊慢性病卡,咋使用?

    答:《南阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病卡》实行限期管理,有效期原则上为三年。《南阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病卡》期限届满30日前应进行网上复审。参保人员应选择一家“门诊慢性病”定点医疗机构进行门诊治疗。

    20、门诊慢性病咋报销?

    答:门诊慢性病不设起付标准,按照65%的比例报销。门诊慢性病患者限额费用仅限于符合申请病种的检查和治疗。其他病种的治疗费用,医保基金不予支付。

    门诊慢性病患者到定点医疗机构诊治时,应出示《南阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病卡》。接诊医务人员要依据《南阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病卡》认定的病种和病情合理用药或治疗。原则上,一次药量最长不超过两周,特殊情况可适当延长至一个月。

    参保人员发生的符合门诊慢性病病种的门诊医疗费用,属于医疗保险基金支付部分,采取记账结算方式,由医疗保险经办机构每月与定点医疗机构直接结算;个人承担部分,由本人自付。








    附:各县区中国人寿分公司联系电话

    1.内乡县

    联系人:周秀盈 13598285439

    地址:内乡县卫生局新农合大厅隔壁

    2、淅川县

    联系人:田云红13733125890(人寿公司)

    淅川保险公司大病报销点联系电话:梁书姣13733125890(县农合办)

    地址:新建路与东环路交叉口防疫站一楼

    3、卧龙区

    联系人:陈静 13569269680

    地址:南阳市北京大道与麒麟路交叉口东南角

    4、方城县

    联系人:胡艳敏 0377-67227998

    地址:方城县北环路1051号中国人寿保险公司院内

    5、西峡县

    咨询电话:60666590 69666590

    地址:(保险公司网点还未设)

    6、宛城区、新区、高新区

    联系人:李馨 0377-63057007 13837728990

    地址:南阳市独山大道138号中国人寿保险股份有限公司南阳分公司

    7、桐柏县

    咨询电话:68277238

    地址:大同街城区信用社三楼县农合办信息稽查科

    8、镇平县

    联系人:蒋丰旭 0377-65607355

    地址:健康路北段中国人寿保险公司院内

    9、新野县

    咨询电话:0377-66296519

    地址:新野县解放路36号中国人寿

    10、官庄区

    咨询电话:15538497966

    地址:河南油田光南路中国人寿股份有限公司

    11、唐河县

    咨询电话:0377-68928289

    地址:唐河县农合办

    12、社旗县

    联系人:张天旗 13723015808

    地址:社旗县建设路北高杆灯南50米路东中国人寿保险公司

    13、南召县

    联系人:许 培 13782060151

    地址:南召县黄洋路北段人寿保险公司大厅 



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